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普及前置胎盘的知识 多了解有益处
发布:2015-10-20 17:14:57  来源:环球母婴  查看:4180次  字体:     打印 关闭

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[环球母婴网导读]但是,无论选择什么切口,取出胎儿后的第一件要务都是要以最快的速度把胎盘剥离出来,别让它在那里冒
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作为孕产妇死亡最主要,产后出血是绕不过的关。而前置胎盘又是导致产前产后出血的最重要原因之一,因此,普及前置胎盘的知识,非常重要。

  正常的受精卵着床时,教科书的描述说是在子宫前壁、后壁或侧壁的内膜上。其实,如果要死扣字眼的话,还得加一句话,有时着床于子宫底部的内膜上,那也是很正常的位置。但如果着床的位置正好相反,不是在底部,而是着床在其对面――――子宫颈内口或其附近,就比较麻烦了。随着胎盘的长大,胎盘会覆盖部分或整个子宫颈口,形成这里要谈的“前置胎盘”。


  在人类胚胎的发育与生长过程中,胎盘是胎儿与母体之间的重要通道。早期胎盘的面积大约占整个子宫腔内面积的50%,但是随着胎儿的生长,子宫也不断地被撑大。到胎儿足月时,胎盘占子宫腔内面积的25%左右。也就是说,胎盘相对子宫面积的增加而言,(面积上)没有子宫大得快。

  前置胎盘之所以产生,主要是受精卵着床于子宫下段所致。这个子宫下段的分法,在英美德的教科书中稍有不同。在英美教科书中,子宫分为两部分,孕育胎儿的部分叫子宫体,下面的那一部分叫子宫颈。但子宫颈的解剖学内口与组织学内口之间有一段距离,大约1cm长,叫峡部。这峡部是属于宫体还是属于宫颈?英美的教科书没有给个正式的名分,但德文的教科书把子宫分为三个部分:子宫体、峡部和子宫颈。这样也好,大家都别争了。

  子宫峡部只有大约1cm长,但当胎儿逐渐长大,接近足月尤其是快分娩时,峡部也跟着逐渐拉长,足月分娩前达10cm左右。以前古典的剖宫产切口是沿子宫体的纵轴线直切,这样省力省事,但如果患者再次妊娠时,纵轴线上的疤痕容易破裂。后来学术界建议,在子宫下段进行横切。再次妊娠时,子宫破裂的几率就大大降低,增加了患者再次妊娠时的安全性。这个所谓的子宫下段,就是由峡部转化而来的。

  废话讲了这么多,无非是想强调一点:如果受精卵着床于子宫颈内口附近或者峡部,将来发育的胎盘,很有可能将宫颈内口部分甚至全部覆盖。顾名思义,部分覆盖的叫部分性前置胎盘,全部覆盖的叫完全性前置胎盘或中央性前置胎盘。但是,有时胎盘的大部分后来长“上去”了,只是有部分组织还留在下段上,甚至达到宫颈内口但没有超越内口,则叫边缘性前置胎盘。边缘性前置胎盘没有前二者恐怖,部分人还可以自己分娩。现在超声扫描技术发达,边缘性前置胎盘在产前也可以检查出来。

  子宫腔内的面积那么大,为什么这个受精卵不在正常的位置着床,却偏偏要在这个异常的地方“安居”呢?统计学结果表明,这与子宫内膜的损伤有关,如人流、诊刮、引产、前次剖宫产、多产、子宫内膜炎、胎盘面积过大、副胎盘以及受精卵发育迟缓等。在这么多因素中,人为的因素占多数。对于没有生育过的妇女,尽量不要打胎。我每次遇到这样的病人都要劝了再劝,说了再说。

前置胎盘发生后,对胎儿的发育没有不良影响,胎儿该怎么发育还是怎么发育,该怎么生长还是怎么生长。但据我的观察,大约在妊娠11-14周左

  右的时候,有的患者会有一些阴道少量出血。一旦有少量阴道出血,绝大多数医生都认为是“先兆流产”,建议患者住院行保胎治疗。其实,现在超声检查非常发

  达,这时候可以很清楚地看到是不是胎盘覆盖了子宫颈内口。如果是的话,其治疗原则是休息加点止血治疗,没有什么药物可以“保胎”。等到了一定的时候,胎盘会随着逐渐增大的子宫不断地往上长,多数人的这顶帽子也就可以摘了。如果长不上去,就很不幸,成为本文介绍的对象。大概也是这个原因,国内教科书上说要等到妊娠28周以后,发现宫颈口上方还有胎盘组织覆盖,才可以诊断为前置胎盘(placentapraevia)。

  前置胎盘的最大危害是妊娠晚期阴道出血的时候患者没有什么感觉。有的患者一觉醒来,发现下身湿漉漉的,用手一摸,全是血,这才感到危险和恐惧。前置胎盘之所以会在妊娠晚期有这种无痛性的出血,主要是子宫峡部也在不断地拉长变成子宫下段。峡部的组织变成下段,组织是可以伸缩的,但胎盘却是固定的。这样血管就

  断了,胎盘与子宫内膜面之间的血窦会产生大量的出血。不过,这血是从母体面出来的,而非是从胎儿一侧出来的。所以前置胎盘的危险,开始主要是威胁母亲的安全。

  前置胎盘产生出血的方式既有出血量少但出血次数很多,也可以是一次性地大量出血,导致孕妇直接休克甚至死亡。出现后者种情况时,仅仅影响母亲的生命,对胎儿也是有影响的。母亲休克后,体内的有效循环血量减少,当然会引起胎儿宫内缺氧甚至死亡。

  诊断前置胎盘的最好方法是超声检查,体检在这里不仅不重要,甚至会诱发患者再次大出血。所以一旦怀疑患者有前置胎盘,就不得进行阴查或肛查。以前科学不发达,教科书上都有一段如何进行专科检查的内容,现在科学发达了,如果再有这种情况,导致产妇大出血甚至死亡,非吃官司不可。

  虽然前置胎盘的诊断并不难,但处理起来却很棘手。如果胎儿尚未足月,离满37周还早得很,只要不出血,最好是在严密的监护下观察,别过早处理,以免造成胎儿早产。早产的胎儿无论如何,都没有足月新生儿好抚养。如果已满37周,胎儿发育正常,也不可大意。因为越接近足月,越是容易产生大出血。最好是选择个良辰吉日,赶快剖了算了,别等到大出血了再剖,会使你措手不及。顺便说一声,前置胎盘除边缘性的可以试产外,部分性前置胎盘和中央性前置胎盘,都是选择性剖宫产的绝对指征。关于什么是绝对指证,请看我的另外一篇博客:选择性剖宫产http://blog.kdnet.net/boke.asp?Userid_5592440.showtopic.177543.html,今天也整理之后再贴出。

  在手术过程中,前置胎盘患者也很容易产生产时产后大出血,而且是主要的致死方式。按理说,剖宫产是个比较安全的手术,但如果前置的胎盘正好覆盖在子宫下段的前壁,你说这个切口该怎么选?一种情况是选择经典的剖宫产,也就是说对子宫进行直切口,取出胎儿。这样固然比较好,但患者再次生育时的危险就大大增加。第二种情况是,医生练就了一身快刀手的本领,还是在子宫下段上进行横切口,把胎盘也切开,俗称“打洞”或“开窗”,这样把胎儿取出来。要在充满血液的胎盘上划开一道10cm长的口子把孩子取出来,这个过程就要求快!快!!快!!!以尽量减少出血量。

  但是,无论选择什么切口,取出胎儿后的第一件要务都是要以最快的速度把胎盘剥离出来,别让它在那里冒血。胎盘取出来后,胎盘附着部位的子宫下段组织,一般都会再继续大出血,而且多数情况下凶险得很。十分遗憾的是,收缩子宫的药物,对子宫下段的肌肉几乎没有什么作用。一旦遇到这种情况,医生的技术,也就是说缝合止血的技术,就占了上风:以最快的速度将冒血部位的组织缝起来,或者干脆将子宫动脉结扎起来。下下招就是子宫切除术给切掉。咸饭练就了一手快缝技术,俗称“快刀手”,所以做了这么多年,唯一可以聊以自慰的是,还没有因为哪个患者因前置胎盘产时大出血,切掉过一个子宫。

  最后要申明的是,前置胎盘虽然本身对胎儿的生长发育不产生影响,但如果出血时间过早,要及时结束妊娠的话,就会使胎儿早产,加之产前出血导致的胎儿宫内缺氧等,所以这类患者的孩子的死亡率较其他患者的高。至于感染、羊水栓塞、胎盘植入等并发症,也比其他人要高很多。这是额外话,自个儿在在这里先说明一下。

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